Resumen
La revisión de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior presenta varios desafíos que no se encuentran en los entornos primarios, incluidos túneles mal posicionados, ensanchamiento del túnel y la falta de consenso sobre el injerto ideal que se debe utilizar. Esta nota técnica describe una revisión de reconstrucción del ligamento cruzado anterior en una etapa utilizando un autoinjerto de hueso, tendón rotuliano y hueso combinado con tenodesis extraarticular lateral. Esta técnica representa el enfoque ideal para abordar casos de revisión complejos caracterizados principalmente por osteólisis del túnel tibial y femoral e inestabilidad rotacional de la rodilla. El autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso ofrece numerosas ventajas, principalmente proporcionando un tapón óseo doble, que es fundamental cuando se encuentran casos con ensanchamiento del túnel tibial y femoral. Además, una tenodesis extraarticular lateral junto con la revisión mejora la estabilidad rotacional de la rodilla, reduciendo la tensión en el injerto y asegurando una mejor supervivencia del mismo.

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) se ha convertido en uno de los procedimientos ortopédicos más realizados y, por lo tanto, los casos de fracaso del injerto que requieren cirugía de revisión son cada vez más frecuentes. Estudios recientes indican que aproximadamente el 8% de los pacientes que se someten a una RLCA necesitarán un procedimiento de revisión.1 La revisión de la RLCA (RevACLR) es una cirugía exigente que requiere una planificación preoperatoria meticulosa y una estrategia de tratamiento precisa, guiada principalmente por la posición y las dimensiones de los túneles previos.1
El ensanchamiento extenso del túnel tibial y femoral, con túneles previos anatómicos o semianatómicos, se puede abordar con una revisión en una sola etapa utilizando un autoinjerto de hueso-tendón rotuliano-hueso (BPTB) con un tapón de hueso tibial y rotuliano. A pesar de la comorbilidad del sitio donante, el autoinjerto BPTB sigue siendo el estándar de oro para abordar el ensanchamiento de doble túnel.2 Otro desafío es la inestabilidad rotacional de la rodilla, que puede resultar en inestabilidad rotatoria residual si se aborda solo con RevACLR. La literatura científica reciente recomienda un aumento adicional del ligamento lateral extraarticular en revisiones complejas. Esto mejora la estabilidad rotacional, lo que reduce la tensión en el injerto y garantiza una supervivencia óptima del mismo.3,4

Discusión
La RLCA Rev es técnicamente más exigente que la RLCA primaria, y los resultados informados de la revisión han sido inferiores a los de la RLCA primaria.3 El principal desafío que no se encuentra en el entorno primario es la colocación previa del túnel, la ampliación del túnel y la elección del injerto.
Varios estudios han informado de mejores resultados informados por el paciente y menores tasas de fracaso con autoinjertos en comparación con aloinjertos.5 Entre las diferentes opciones de autoinjerto, el autoinjerto BPTB se ha considerado el estándar de oro para la RLCA Rev.
El uso del autoinjerto BTPB para la RLCA Rev permite una revisión en una sola etapa que aborda el defecto óseo de los túneles femoral y tibial. La técnica es específica para cada paciente y, según la extensión del defecto óseo medido preoperatoriamente, es posible extraer tapones óseos de diferentes dimensiones. La curación hueso a hueso dentro de los túneles proporciona una integración más rápida del injerto.6 La fijación adicional con doble tornillo tibial permite una fijación rígida y un injerto isométrico más corto, lo que es esencial con el hueso tibial extenso que se encuentra comúnmente. Debido a que el defecto óseo tibial suele ser más grande que el femoral, podría ser adecuado elevar el injerto a través de la tibia para que el tapón más pequeño, generalmente extraído de la rótula, pase fácilmente primero a través de la tibia. El injerto se tira hasta que el tapón óseo más grande esté completamente asentado en la tibia.
La principal desventaja del autoinjerto BPTB es la comorbilidad del sitio donante, sobre todo dolor anterior de rodilla, especialmente al arrodillarse. Parece estar asociada con la extracción de tapones óseos, la traslación inferior de la rótula debido al cierre del defecto del tendón rotuliano o la posible lesión de la rama infrapatelar del nervio safeno.2 El programa de rehabilitación podría ser extenuante si el paciente debe sufrir dolor anterior de rodilla y debilitamiento del mecanismo extensor de la rodilla. Las ventajas y desventajas se resumen en la Tabla 1.

Ventajas

• Manejo de defectos óseos grandes con los tapones óseos para abordar túneles femorales y tibiales anatómicos previos
• Injerto autólogo con gran diámetro y mejores propiedades mecánicas
• Dimensiones de los tapones óseos específicos para cada caso según el defecto óseo

Desventajas

• Morbilidad del sitio donante (especialmente dolor anterior de rodilla)
• Pérdida de fuerza del aparato extensor
• Mayor incidencia de osteoartritis patelofemoral
• Cirugía en una sola etapa

Ahora está claro a partir de evidencia abrumadora que realizar LET junto con RevACLR es esencial para la supervivencia del injerto. La revisión en sí constituye una indicación importante para realizar LET. Agregar estabilidad rotacional a la rodilla es crucial para mantener la estabilidad del injerto, lo cual es esencial para la integración del injerto cuando hay una pérdida ósea extensa inicial.3,4
Este artículo proporciona una descripción paso a paso de nuestros métodos al realizar RevACLR utilizando un autoinjerto BPTB combinado con LET. Las radiografías finales se muestran en la Figura 14. Las perlas y los escollos se resumen en la Tabla 2. Esta técnica proporciona una solución confiable para encontrar casos que presentan una pérdida ósea extensa y un ensanchamiento del túnel doble, lo que produce buenos resultados clínicos con estabilidad rotacional y baja comorbilidad.

Perlas

• Use un artroscopio para asegurarse de que las paredes de los túneles estén desbridadas en 3/4 del injerto anterior y que las paredes estén intactas.
• Realice una fijación tibial doble atando el alambre de Kirschner armado en el tapón óseo alrededor del segundo tornillo de fijación colocado distalmente.
• La forma de los tapones óseos debe ser trapezoidal para reducir el riesgo de fracturas rotulianas o tibiales.
• Las fresas progresivas permiten el desbridamiento del injerto de túneles anteriores.

Dificultades

• La longitud del tapón óseo rotuliano no debe superar los 20 mm para evitar la incarceración del injerto durante el paso intraarticular.
• Una recolección excesivamente grande de tapón óseo rotuliano puede provocar fracturas.
• La recolección no centralizada del ligamento rotuliano puede provocar un debilitamiento del mecanismo extensor y la rotura del ligamento rotuliano.

Anterior Cruciate Ligament Revision Using Bone–Patellar Tendon–Bone Autograft and Lateral Extra-articular Tenodesis – Arthroscopy Techniques

Anterior Cruciate Ligament Revision Using Bone–Patellar Tendon–Bone Autograft and Lateral Extra-articular TenodesisRicchi, Tommaso et al.Arthroscopy Techniques, Volume 0, Issue 0, 103149

DOI: 10.1016/j.eats.2024.103149Also available on ScienceDirect

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